附件1

编号：

认定工伤决定书

（参考）

申请人： 申请时间：

受伤或患职业病人员姓名： 性别： 身份证号码：

参保类型：单险种参加工伤保险

类别： （实习生、见习人员、超龄从业人员）

参保单位：

年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

……（包括事故时间、地点、受伤害经过和核实情况、诊断时间、受伤害部位或职业病名称、医疗救治的基本情况和诊断结论等情况）。

受到的事故伤害（或患职业病），参照《工伤保险条例》第 条第 款之规定，属于工伤认定范围，现认定为工伤（或视同）。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起 日内申请行政复议，或者于 个月内向人民法院提出行政诉讼。

（工伤认定专用章）

年 月 日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、工伤职工或者其近亲属、参保单位、社会保险经办机构各留一份。